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Rhumatologie : Les spondylarthropathies

 
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MessagePosté le: Mer 24 Sep - 17:35 (2008)    Sujet du message: Rhumatologie : Les spondylarthropathies Répondre en citant

Objectifs :
1. Définir le concept de spondylarthropathie
2. Faire le diagnostic précoce de spondylarthrite ankylosante
_ Reconnaître une atteinte axiale débutante
_ Reconnaître une atteinte périphérique débutante
_ Reconnaître les autres modes de début de la SPA
3. Décrire cliniquement une sacroiliite à la phase d’état
4. Rechercher une atteinte axiale à la phase d’état
5. Identifier une atteinte périphérique
6. Rechercher une atteinte extraarticulaire
7. Décrire les signes radiologiques de l’atteinte sacro-iliaque
8. Décrire les signes radiologiques de l’atteinte rachidienne
9. Utiliser les examens biologiques
10. Décrire les formes cliniques de la maladie
11. Identifier les étiologies de la maladie
12. Utiliser les critères de diagnostic
13. Comprendre les principes du traitement des spondylarthropathies
Introduction:
Les Spondylarthropathies (SpA) sont des rhumatismes inflammatoires ayant en commun :
_ Début souvent précoce chez l’adulte jeune : 20 - 30 ans
_ Lésion élémentaire : enthésite
_ Atteinte axiales et périphériques
_ Manifestions extra-articulaires
_ Terrain génétique (HLA B 27+++)
Épidémiologie : 0,5 à 2 % de la population générale
Les principales SpA sont:
_ La spondylarthrite ankylosante (SPA)
_ Les arthrites réactionnelles
_ Le rhumatisme psoriasique
_ Le rhumatisme des entérocolopathies
_ Les SpA juvéniles
_ Le SAPHO
_ Les SpA indifférenciées

Intérêt :
– Diagnostique :
• Dc précoce +++
• Meilleure prise en charge
• Meilleur pronostic
– Thérapeutique : mode de présentation
Objectif n°1


Pathogénie :
_ mal connue
_ Plusieurs hypothèses
_ Interaction:
* Système immunitaire (HLA B27)
* Bactérie
*Muqueuse intestinale

Rôle de la génétique
HLA B27
_ HLA B27: 1/3 prédisposition
_ Interaction avec d’autres gènes, en dehors du système HLA
_ HLA B27:
- 90 à 95% des SA
- 50 à 75% des AR
- 20% des SpA associés aux Crohn
- 20% des SpA associés aux SAPHO

autres gènes
_ HLA B7, BW22, B40, B42, B60, B35, B39: sur-representés dans SpA
_ RP: B13,B17,B38
_ Corrélation entre expression articulaire périphérique des SpA et HLADR-0103, HLADR01-01
_ Cytokines:
* mutation de l’allèle 2 du gène de IL-1RA
- SpA
- Psoriasis
- RCH

Facteurs d’environnement
Hypothèse d Edwards>
Le concept des SpA

ANATOMO-PATHOLOGIE
_ La lésion caractéristique est l’enthésite :
_ atteinte inflammatoire de l’insertion osseuse d’un tendon, ligament, ou d’une capsule, évoluant vers l’ossification.

SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE (SPA)

ÉPIDÉMIOLOGIE
_ 3 hommes/1 femme
_ 20 - 30 ans
_ HLA B 27 : 90%
fréquent : Indiens d ’Amérique du Nord
exceptionnel: Noirs Africains
SIGNES CLINIQUES
_ Syndrome pelvien
_ Syndrome rachidien
_ Syndrome enthésique
_ Syndrome articulaire périphérique
_ Syndrome extra-articulaire
_ Syndrome pelvien
_ Signes fonctionnels :
_ Douleurs fessières inflammatoires, unilatérales puis bilatérales ou à bascule
_ Parfois, irradiation à la face post. de la cuisse stimulant une sciatalgie
_ Examen physique :
douleur des SI réveillée par plusieurs manœuvres


_ Syndrome rachidien
_ Signes fonctionnels :
_ rachialgie inflammatoire
_ Localisation :
_ lombaire et charnière dorso-lombaire +++
_ dorsale avec souvent des douleurs thoraciques antérieures ++
_ cervicale
_ Examen physique : enraidissement rachidien
_Lombaire : _ Indice de SchöberIS.MPG
_ distance doigt-sol DDSOL.MPG
_Dorsal : _ ampliation thoracique
_ cyphose dorsale ( C7 - mur)
_Cervical : _ menton-sternum
_ menton-acromion
_ tragus-acromion

_ Syndrome enthésique
_ Signes fonctionnels :
douleur des enthèses siégeant au niveau :
_ talon : talalgies
_ tubérosité tibiale ant. – rotule - Gd trochanter -condyles fémoraux - ischion- crêtes iliaques.
_ olécrane - condyles huméraux – trochiter - épine omoplate.
_ Examen physique :
Douleur provoquée par la palpation et la mise en tension de l’enthèse (étirement / contraction résistée).

_ Syndrome articulaire périphérique
_ 2/3 des cas au cours de l ’évolution.
_ oligoarthrite asymétrique des membres inférieurs
_ Parfois aux membres supérieurs.
_ Atteinte de la hanche et de l ’épaule redoutables (invalidantes).

_ Syndrome extra-articulaire
_ Atteinte oculaire :
25 % des cas
iridocyclite : uvéite antérieure
récidivante
peut laisser des séquelles
_ Atteinte cardiaque : rare
_ insuffisance aortique
_ troubles de conduction (bloc auriculo-ventriculaire)
_ Atteinte rénale :
_ Néphropathie à Ig A.
_ Atteinte pulmonaire :
_ Syndrome restrictif IIaire à l ’atteinte axiale (EFR).
_ Maladie fibro-bulleuse : exceptionnelle.
_ Atteinte digestive :
_ lésions intestinales inflammatoires souvent constatées à la colonoscopie.


EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
_ Biologie :
_ Syndrome inflammatoire : VS _, CRP , g globulines _, Anémie
_ HLA B 27: valeur diagnostique dans les cas douteux.
_ Radiologie :
Incidences:
_ Grand cliché dorso-lombo-pelvi-fémoral de face dit cliché de «De Sèze »
_ bassin face ou incidence des sacro-iliaques
_ Cliché dorso-lombaire de face et profil
_ Cliché centré sur la charnière dorso-lombaire
_ Autres
a- Sacro-iliite
_Typiquement bilatérale, parfois asymétrique +++
_ Passe par 4 stades de « Forestier » :
_Stade I : Elargissement et Flou de l’interligne de SI.
_ Stade II : Irrégularité et érosions des berges articulaires « aspect en timbre de poste ».
_ Stade III: Condensation des berges.
_Stade IV: Ankylose et fusion des berges de l’articulation
« EFICA »

b- Signes rachidiens
- Spondylite antérieure de Romanus
- Squaring : « alignement vertébral » ou « mise au carré »
- Syndesmophytes donnant dans les formes évoluées un aspect en «tige de bambou ».
- Ossification des ligaments (interépineux et interapophysaires) _ image en «rails de tramway » ou en «triple rails »
- Spondylodiscite
-Ankylose des articulations inter-apophy. Post.
- ostéoporose et tassements vertébraux
c- Enthésopathies :
_ Pied: Epines calcanéennes post. et inf.
_ bassin hérissé ou ischion barbu
_ Genou, coude …
d- Arthrites : Hanches +++
* forme érosive avec géodes sous chondrales
* forme ankylosante

DIAGNOSTIC POSITIF:

SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE (SPA)
Critères de New York
_ Lombalgies inflammatoires
_ Raideur lombaire
_ Diminution de l’ampliation thoracique
ET
_ Sacro-iliite bilatérale



DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
1/ Formes débutantes :
autres rhumatismes inflammatoires
intérêt de la scintigraphie, la TDM ou l’IRM et de l’Ag HLA B27
2/ Devant une sacro-iliïte :
- unilatérale :
_ Sacro-iliïte infectieuse: tuberculose, brucellose, autres.
_ ponction et biopsie de la SI.
- bilatérale :
_ Ostéose iliaque condensante : condensation triangulaire du versant iliaque
_ Sacro-iliaques normales : chez l ’adolescent
_ Arthrose des SI : sujets âgés, Rx : ostéophytes
3/ Devant des syndesmophytes :
_Arthrose : (ostéophytes)
_ base d’implantation large.
_ direction en dehors.
_ Hyperostose vertébrale ankylosante (Maladie de Forestier):
_ sujet âgé, diabétique
_ coulées osseuses tapissant la paroi antéro-latérale droite des corps vertébraux avec des disques normaux

EVOLUTION
_ Progressive sur des années.
_ Se fait par poussées et rémissions +/- complètes.
_ Mode habituellement ascendant.

_ Schématiquement 3 étapes évolutives :
Etape initiale : douleurs +++, raideur +
Etape d’extension : douleurs+++; raideur ++
Etape d’ankylose : douleurs ±, raideur +++

FORMES ETIOLOGIQUES :

ARTHRITES RÉACTIONNELLES

_ Arthrites aseptiques déclenchées par les infections à distance transmise par voie sexuelle ou digestive.
_ Forme typique: Sd oculo-urethro-synovial ou «Sd Fessinger-Leroy-Reiter».
Germes les plus fréquents:
- urétrites et cervicites non gonococciques :
Chlamydiae+++,
Mycoplasme
- infections digestives:
Shigella,
Yersinia,
Salmonella,
Campylobacter
CLINIQUE
_ Oligoarthrite asymétrique predominant aux membres inférieurs
_ Conjonctivite, iridocyclite
_ Signes cutanés et muqueux :
– Balanite
– Érosion du palais
– Kératodermie

DIAGNOSTIC
_ Clinique
– Oligoarthrite asymétrique des MI
– <1 mois après uréthrite ou diarrhée
– Signes extra-articulaires
_ Biologie :
– Identification du germe (culture ou sérologie)
– HLA B27 : 35 à 50%

EVOLUTION
_ 1/3 : guérison en 1 à 6 mois
_ 1/3 : récidives (réinfection ou réactivation)
_ 1/3 : chronicité (évolution vers une SPA surtout pour les B27+)

RHUMATISME PSORIASIQUE

_ Rhumatisme inflammatoire très polymorphe :
atteinte axiale et/ou périphérique ± psoriasis
_ Manifestations cliniques et radiologiques particulières
_ HLA B27 dans 25%
ELEMENTS DU DIAGNOSTIC
_ Psoriasis : 2% de la population générale
_ 5 à 7% font un rhumatisme. L ’atteinte articulaire précède le psoriasis dans 5 à10 % des cas
_ Hétérogénéité clinique :
– Oligoarthrite asymétrique (70%)
– Polyarthrite symétrique (15 à 20%)
– Atteinte axiale º SPA
– Arthrite mutilante
_ Lésions cutanées : genoux, coudes, pli inter-fessier, ombilic, ongles et cuir chevelu.
_ Sont évocateurs :
– Atteinte des IPD
– Doigt ou orteil en saucisse
Enthésopathie
_ Atteinte Rx évicatrice.

RHUMATISME DES ENTÉROCOLOPATHIES

CROHN ET RCH
_ 10 à 20 % de manifestations rhumatologiques
_ Atteinte polymorphe :
– arthrites périphériques (membres inférieurs), souvent rythmés par l’évolutivité de la maladie digestive
– SPA rare, évolution indépendante de la maladie digestive
– Sacroiliite isolée

SPA JUVÉNILES

_ Enthésopathies +++
_ RX des Sacroiliaques non interprétables
_ ATCD familiaux et HLA B27 +++


SAPHO
RARE OU MÉCONNU ?
S : synovite
A : acné (fulminans ou conglobata)
P : pustulose (palmoplantaire)
H : hyperostose (sternoclaviculaire)
O : ostéite (amicroienne)

SPA INDIFFÉRENCIÉES
DE PLUS EN PLUS FREQUENTES
_ Aucun Dc précis
_ De plus en plus fréquentes
_ Rassurer le malade : bon pronostic !!!

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES (AMOR)
« DES SPONDYLARTHROPATHIES »
_ Signes cliniques :
1. Lombalgie inflammatoire et/ou raideur 1
2. Oligoarthrite asymétrique ou MI 2
3. Douleur fessière sans précision 1
ou à bascule 2
4. Doigt ou orteil en saucisse 2
5. Talalgie ou autre enthésopathie 2
6. Iritis 1
7. Uréthrite ou cervicite dans le mois précédent l’arthrite 1
8. Diarrhée aiguë dans le mois précédent l’arthrite 1


9. Psoriasis ou entérocolopathie inflammatoire 2
_ Signes radiologiques
10. Sacroiliite 3
_ Terrain génétique
11. HLA B27 ou ATCD familiaux 2
_ Sensibilité au ttt
12. Amélioration sous AINS en <48h 2

PRONOSTIC :
_ Âge de début
_ Mode de début
_ Coxite
_ Syndrome inflammatoire
_ Efficacité des AINS

TRAITEMENT :
_Objectifs :
traiter, réduire ou prévenir :
– Inflammation et douleur
– Raideur et ankylose
– Les déformations
A- Symptomatique
1 / Les AINS : +++++
* effet spectaculaire
* dose efficace
* répartition des prises
2 / Les antalgiques
3 / Les corticoïdes : peu ou pas efficaces
B- Traitement de fond :
_ Salazopyrine, Sels d ’or, Méthotrexate
_ Leflunomide
_ Pamidronate, Thalidomide
_ Anti-TNFa
_ Pamidronate
Indications :
– Atteinte axiale : Anti-TNF a +++
– Atteinte périphérique : SZP, MTX, Anti-TNF a +++
– Atteinte enthèsique : Anti-TNF a +++
– Traitement étiologique

C- Traitement local :
infiltration de corticoïdes ou synoviorthèse
D- Traitement physique : +++
prévention des déformations rachidiennes
* coucher à plat dos,
* pratique de postures à plat-ventre et gymnastique resp.
* en cas de cyphose récemment installée : corset de Swaim.
E- Traitement chirurgical :
* Arthrite évoluée : arthroplastie (prothèse totale de hanche).
* Grandes cyphoses irréductibles : ostéotomie vertébrale.
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MessagePosté le: Mer 24 Sep - 17:35 (2008)    Sujet du message: Publicité

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MessagePosté le: Mer 24 Sep - 17:39 (2008)    Sujet du message: Rhumatologie : Les spondylarthropathies Répondre en citant







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